PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định số 93/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
Mẫu số 01
Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm
Mẫu số 02
Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm
Mẫu số 03
Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm
Mẫu số 04
Đơn đề nghị điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm
Mẫu số 05
Phiếu tiếp nhận hồ sơ
Mẫu số 01
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT MỸ PHẨM (*)
Chứng nhận lần đầu ngày:
Điều chỉnh lần thứ:…. ngày…., lý do điều chỉnh:.,
.
– Căn cứ Nghị định số………… của Chính phủ quy định về điều kiện sản xuất mỹ phẩm;
– Căn cứ ……… quy định chức năng, nhiệm vụ của ……
– Theo đề nghị của…
(CƠ QUAN) CHỨNG NHẬN
(**) …………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………..
Đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm
Dây chuyền sản xuất bao gồm: ……(***)
………, ngày …… tháng …… năm …… GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
(*) Trường hợp cấp lại, Giấy chứng nhận ghi rõ dòng chữ “BẢN CẤP LẠI”.
(**) Ghi rõ tên cơ sở sản xuất mỹ phẩm nêu trên Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm.
(***) Ghi rõ dây chuyền sản xuất là: Dây chuyền đóng gói sản phẩm; sản xuất bán thành phẩm dạng khô; sản xuất bán thành phẩm dạng ướt; sản xuất sản phẩm dạng khô hay sản xuất sản phẩm dạng ướt hoặc dạng khác.
Mẫu số 02
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT MỸ PHẨM
Kính gửi : ……………..
Tên cơ sở:
Địa chỉ:
Số giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp.
Điện thoại: Fax: E-mail:
Căn cứ Nghị định số …….ngày ………..tháng ………năm ……….của Chính phủ quy định về điều kiện sản xuất mỹ phẩm, cơ sở … đề nghị Sở Y tế… cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm (dây chuyền sản xuất bao gồm: …(*)), hồ sơ gồm các tài liệu sau đây:
1. Sơ đồ mặt bằng và thiết kế của nhà máy;
2. Danh mục thiết bị hiện có của nhà máy;
3. Danh mục các mặt hàng đang sản xuất và/hoặc dự kiến sản xuất; tiêu chuẩn chất lượng của từng mặt hàng.
Cơ sở … cam kết những nội dung nêu trong Đơn này là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung đã nêu.
(*) Ghi rõ dây chuyền sản xuất là: Dây chuyền đóng gói sản phẩm; sản xuất bán thành phẩm dạng khô; sản xuất bán thành phẩm dạng ướt; sản xuất sản phẩm dạng khô hay sản xuất sản phẩm dạng ướt hoặc dạng khác.
Mẫu số 03
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT MỸ PHẨM
Kính gửi: ……………..
Tên cơ sở:
Địa chỉ:
Số giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp.
Điện thoại: Fax: E-mail:
Căn cứ Nghị định số …….ngày … tháng …năm …… của Chính phủ quy định về điều kiện sản xuất mỹ phẩm, cơ sở … đề nghị Sở Y tế… cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm theo Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm đã được … cấp số……., ngày……
Lý do đề nghị cấp lại : ……… (*)
Cơ sở … cam kết những nội dung nêu trong Đơn này là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung đã nêu.
(*) Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại là: Mất hay hỏng.
Mẫu số 04
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT MỸ PHẨM
Kính gửi : ……………..
Tên cơ sở:
Địa chỉ:
Số giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp.
Điện thoại: Fax: E-mail:
Căn cứ Nghị định số …….ngày ………..tháng ………năm ……….của Chính phủ quy định về điều kiện sản xuất mỹ phẩm, cơ sở … đề nghị Sở Y tế… điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm theo Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm đã được Sở Y tế………. cấp số…….., ngày ………
Lý do đề nghị điều chỉnh : ……… (*)
Cơ sở … cam kết những nội dung nêu trong Đơn này là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung đã nêu.
(*) Ghi rõ lý do đề nghị điều chỉnh là: Thay đổi tên của cơ sở sản xuất hoặc thay đổi địa chỉ do điều chỉnh địa giới hành chính.
Mẫu số 05
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ
Họ và tên người nhận:
Chức vụ, đơn vị công tác:
Đã tiếp nhận hồ sơ (*) …… của cơ sở sản xuất mỹ phẩm: ….
Hồ sơ gồm các tài liệu sau:
1…
2…
3…
NGƯỜI TIẾP NHẬN (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
(*) Ghi rõ hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm.
